Na mogile grobowiec w ze stelą formie ściętego prostopadłościanu, zwieńczoną krzyżem z pasyjką. We frontową ścianę steli wmurowana jest tablica z inskrypcją:
„Ś + P \ ROMAN \ POŁOTNICKI \ KAP [?] W.P. STUDENT IV R. MED. \ UCZEST. WOJNY
ŚWIATOWEJ \ 1914-1919 \ […] 1893 […] 1920”
Pochowany tu kapitan sanitarny Roman Połotnicki służył w 43 pułku piechoty Wojska Polskiego. Zmarł na gruźlicę płuc w Szpitalu Wojskowym Czerwonego Krzyża w Rajczy.