Na mogile grobowiec w ze stelą formie ściętego prostopadłościanu, zwieńczoną krzyżem z pasyjką. We frontową ścianę steli wmurowana jest tablica z inskrypcją:

„Ś + P \ ROMAN \ POŁOTNICKI \ KAP [?] W.P. STUDENT IV R. MED. \ UCZEST. WOJNY
ŚWIATOWEJ \ 1914-1919 \ […] 1893 […] 1920”

Pochowany tu kapitan sanitarny Roman Połotnicki służył w 43 pułku piechoty Wojska Polskiego. Zmarł na gruźlicę płuc w Szpitalu Wojskowym Czerwonego Krzyża w Rajczy.

• J. Mikołajczyk, Dziedzictwo zmagań o wschodnie granice Rzeczypospolitej 1918-1920. O poległych i ich grobach na terenie Małopolski, „Sowiniec”, nr 49, 2016, s. 50.
• Lista strat Wojska Polskiego. Polegli i zmarli w wojnach 1918-1920, Warszawa 1934.
• Dziennik Personalny 1921 r., nr 13, poz. 407, s. 596.
• Archiwum Narodowej w Krakowie, Wojskowy Urząd Opieki nad Grobami Wojennymi Okręgu Korpusu nr V w Krakowie, sygn. GW 56 s. 1049 (wykaz zmarłych za wrzesień 1920 r. Szpitala Wojskowego Czerwonego Krzyża w Rajczy).