Mogiła nakryta lastrykową płytą, u wezgłowia betonowy krzyż łaciński z prostokątną tablicą z napisem: „Kubrak Wawrzyniec/ ,KUBA’/ CZŁONEK AK/ POLEGŁ ZA OJCZYZNĘ/ 27.VII.1944 r.”
Pochowano tu żołnierza Armii Krajowej Wawrzyńca Kubraka ps. „Kuba” z 5 kompanii „Kozica” z Kozłowa, który poległ 26 lub 27 lipca 1944 r. podczas ataku na niemiecki umocniony punkt obronny w Kozłowie.